Apotheek Delfgauw

Gouden Rijderplein 16 2645 EX Delfgauw Tel:015-2574639

Herhaalrecept

Heeft u eerder medicijnen van ons gehad en staan er nog herhalingen open in ons systeem? Dan kunt u via onderstaand formulier uw medicatie opnieuw aanvragen.

Op het etiket van het vorige doosje ziet u of er nog herhalingen beschikbaar zijn.

Wat moet u invullen?
– Naam van het geneesmiddel
– Gewenst aantal stuks
– Naam van de arts

Belangrijk:
U ontvangt een sms of e-mail zodra uw medicatie klaarligt in de apotheek, de afhaalautomaat of wordt bezorgd.
Zonder melding is uw medicatie nog niet gereed.

Is er geen herhaling meer beschikbaar? Dan is een nieuw recept van de arts nodig voordat wij uw medicatie kunnen klaarmaken.

Stap 1 van 5
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 5
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 5
Herhaalrecepten toevoegen

Medicijn (1)

Stap 4 van 5
Opmerkingen

Stap 5 van 5
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Herhaalrecepten gegevens

Naam
Sterkte
Receptnummer
Receptdatum
Arts/Voorschrijver

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Aanvraag versturen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord